NEFROTOXICIDADE
O que é?
A nefrotoxicidade é ocasionada por determinadas substâncias que podem gerar danos nos rins ao nível glomerular, tubular, intersticial e vascular. O rim tem características que o tornam vulneráveis a essas substâncias.
Que subtâncias?
Antibióticos, antiinflamatórios não esteróides (AINEs), anti-hipertensivos da classe inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril…) e contrastes radiológicos, dentre outras.
Como elas atuam?
Elas podem causar lesão pela diminuição do fluxo sanguíneo renal, interagindo diretamente com a membrana celular ou através da geração de toxinas intracelulares. Assim, podemos evidenciar diminuição da filtração glomerular, proteinúria, alterações hidro-eletrolíticas, alterações do equilíbrio ácido-básico ou mecanismos de concentração urinária.
Isso é comum?
Ultimamente a insuficiência renal aguda (IRA), em decorrência de substâncias nefrotóxicas ao nível hospitalar, tem aumentado muito pela maior utilização dessas substâncias.
Que informações devo saber sobre os antibióticos?
A IRA por aminoglicosídeo (neomicina, gentamicina, tobramicina, amicacina, netilmicina) pode ter incidência de cerca de 20%, podendo atingir até 50% com tratamento prolongado. Geralmente, o aumento da creatinina ocorre nas fases finais do tratamento ou mesmo após seu término. A recuperação da função renal geralmente ocorre após a interrupção da droga, contudo, se o paciente já tem insuficiência renal, o quadro pode necessitar, inclusive, de diálise. A dose do antibiótico, bem como o número de administrações ao longo do dia, desidratação, ( perda) de sódio e potássio, idade avançada, obesidade, uso de diuréticos e outras drogas nefrotóxicas concomitantes podem potencializar o efeito nefrotóxico.
Os mecanismos através dos quais os aminoglicosídeos provocam lesão renal têm relação com a produção excessiva de radicais livres de oxigênio e a diminuição da ultrafiltração glomerular, dentre outros. Experimentos com animais que receberam aminoglicosídeos evidenciaram necrose tubular aguda tipo isquêmica. A forma clínica mais comum é a IRA aguda não-oligúrica (secreção urinária suficiente) ao final da primeira semana de tratamento. Penicilinas: os clássicos achados de febre, reação cutânea e eosinofilia (coloração rósea) ocorre em somente 1/3 dos casos de nefrite intersticial aguda (NIA).
A lesão renal pelas cefalosporinas (antibiótico), geralmente, é um quadro de necrose tubular aguda (NTA). As cefalosporinas de terceira e quarta gerações têm potencial nefrotóxico muito baixo. A Rifampicina (antibiótico)pode ocasionar NIA. A Sulfadiazina (antibiótico) pode causar IRA por precipitação intratubular ou formação de cálculos. NIA também pode ocorrer.
A vancomicina (antibiótico) tem uma incidência de nefrotoxicidade de cerca de 5%. A anfotericina (antibiótico) B ocasiona nefrotoxicidade, dependendo da dose. Ela provoca diminuição do fluxo plasmático renal e a conseqüente diminuição da filtração glomerular. Geralmente, há aumento progressivo da creatinina com manutenção do volume urinário. Ocorre também lesão tubular direta com perda tubular de potássio, magnésio, acidose tubular e perda da capacidade de concentração urinária.
Pode-se tentar prevenir essa lesão com utilização de teofilina (broncodilatador/diurético), bloqueadores dos canais de cálcio e hidratação. Inibidores da protease (Indinavir) ocasionam precipitação intra-renal com formação de cristais que podem apresentar clínica de litíase renal. Deve-se orientar hidratação.
Que informações devo saber sobre antiinflamátorios (AINEs)?
A ação dos AINEs ocasiona inibição de determinadas substâncias (prostaglandinas). Contudo, nos rins essas prostaglandinas têm o efeito de aumentar a circulação nas arteríolas, aumentando a filtração glomerular. Como os AINEs inibem essas substâncias, a função renal tende a piorar em situações especiais. Assim, pode-se observar diminuição do volume de urina, leve aumento do peso e diminuição da função renal, que em determinadas pessoas (particularmente quem já apresenta disfunção renal prévia – sobretudo pessoas idosas -) pode evoluir para IRA grave. Neste caso, deve-se interromper imediatamente o antiinflamatório.
O que é nefropatia por contrastes?
Os contrastes são substâncias atualmente muito utilizadas na Radiologia para auxiliar nos diagnósticos por imagens (tomografias computadorizadas, angiografias…). Essas substâncias são aplicadas por via endovenosa, e podem ocasionar diminuição da função renal em pessoas que já apresentavam insuficiência renal, bem como em diabéticos e idosos. Pessoas que apresentam insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, desidratação, ou que necessitarão vários exames com contrastes, também apresentam risco de IRA.
A ação nefrotóxica do contraste é múltipla: lesão direta nos túbulos renais e diminuição no fluxo de sangue nas arteríolas renais, dentre outros. A deterioração da função renal ocorre cerca de 2 dias após o exame, retornando ao normal após cerca de 2 semanas, conforme o tratamento. É fundamental prevenir tal nefropatia nos pacientes de risco citados acima, através de hidratação endovenosa antes e após o exame.
Medicações para hipertensão também podem causar IRA?
Os anti-hipertensivos, sabidamente, são adjuvantes no sentido de proteção da função renal. As classes de anti-hipertensivos chamadas inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina ll (BRAll), que reconhecidamente têm potencial de prevenção da insuficiência renal, paradoxalmente, também podem, em situações especiais, causar IRA. Isso ocorreria em pessoas com estreitamento das artérias que irrigam os rins, idosos, insuficiência cardíaca congestiva grave, desidratação e/ou perda de volume (hemorragias), dentre outras. O que ocorre é que a ação benéfica dessas classes acaba por descompensar o mecanismo de auto-regulação intra-renal necessário naquelas situações especiais. Daí a importância dos pacientes não iniciarem ou alterarem a dosagem dos anti-hipertensivos por conta, pois essas medicações requerem periódicas monitorizações laboratoriais. A suspensão da droga geralmente reverte o quadro de IRA.
O Lítio pode causar nefropatia?
O Lítio é uma medicação muito usada pelos psiquiatras no tratamento do distúrbio bipolar ( mania- depressão). Contudo, quando utilizado por muito tempo pode levar a danos no filtro renal, com perda de proteínas na urina e inchaço ( edema ) nas pernas.
O Lítio também pode causar urina extremamente ácida, e não conseguir concentrar a urina, levando o paciente a urinar muitas vezes durante o dia. Cerca de 20% dos pacientes que o usam por longo tempo (anos) podem ter sua função renal lentamente diminuída, podendo atingir uma perda de até 50% da função renal.
O chumbo causa nefropatia?
Pessoas que têm contato com este metal,como pintores ( algumas tintas contêm chumbo) e profissionais com exposição acentuada no trabalho com baterias, ou que trabalham em postos com combustível contendo chumbo, podem apresentar alterações renais caso as concentrações de chumbo no organismo estejam elevadas. O chumbo se acumula nos túbulos renais provocando um processo inflamatório e lesando o rim.
Que outras medicações podem causar IRA?
Drogas imunossupressoras para transplantes como a ciclosporina e o tacrolimus; medicações para neoplasias como interleucina, ciaplatina, metotrexate e o interferon, que também é utilizado no tratamento das hepatites B e C.
Animais também podem causar IRA?
Algumas espécies de serpentes como a Jararaca e cascavel podem acarretar IRA geralmente por NTA. Acidentes com determinadas vespas, abelhas, aranhas e lagartas também podem ocasionar insuficiência renal.
Perguntas que você pode perguntar ao seu médico?
Tenho algum fator de risco para desenvolver insuficiência renal?
Como proceder em caso de exposição às nefrotoxinas?
Como saberei que a dose de lítio é segura para meus rins?